その他のご案内

　体験ダイビングに参加ご希望の方の体調チェック表

ご参加の皆様へ。

この病歴書は、スクーバダイビングに参加する前に、医師の診断を受けるべきかどうかを判断する
ためのものです。
以下の項目に該当する箇所が有る場合は、スクーバダイビングに参加する前に、医師の
診断書のご提出が必要となります。

1.       現在、耳の炎症(中耳炎や外耳炎)がありますか？

2.          今までに耳の病気をしたことがありますか？又、難聴やめまいの病気になったことがあ
りますか？

3.          今までに、耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？

4.          現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？

5.          今までに、呼吸器系の病気、重症の花粉症アレルギー(眠れない、スギ喘息、ショック
等)、肺の病気になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？

6.          喘息発作になったことがある。また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？

7.          現在、運動能力や精神面に影響する薬(眠気が出る薬、精神科の薬など)を服用し
いますか？

8.          行動上の問題(多動症、精神障害など)、精神的または身体的な病気、神経系の病
がありますか？

9.          現在、妊娠をしている、又はその可能性がありますか？

10.      結腸瘻形手術(人工肛門手術)を受けていますか？

11.      今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？又、心臓や血管系の手術を
う受けたことがありますか？

12.      今までに高血圧、狭心症になったことがありますか？また現在血圧の治療薬を服用し
ていますか？

13.      ４５才以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？

14.      出血の止まらない病気、その他の血液の病気がありますか？

15.      糖尿病と言われたことがありますか？

16.      今までに意識喪失、失神、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？また、こ
れらの予防薬を服用していますか？

17.      怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？

18.      閉所恐怖症、開所(広場)恐怖症、パニック発作になったことがありますか？

該当箇所が、１つでも有ればダイビング中に体調不良が起きる場合が有るので、

医師の診断書をご提出ください。