| 代表者の方 |
| 〒 |
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| ご住所 |
※都道府県から記入 |
| 氏 名 |
様 フリガナ様 |
| 性 別 |
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年齢 才 |
| 電話番号 |
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携帯電話 |
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| e-mail |
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Cカードランク |
PADIオープンウォーター等 |
| メニュー |
月日 から 日間 |
| レンタル器材 |
フルレンタルの方は下記のサイズをご記入ください。
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ダイビング データ |
最終ダイブ 経験本数本
半年以上のブランクの方は、各指導団体が推奨するようにリフレッシュコースにご参加下さい。 |
| ご宿泊先 |
※本部町・名護市以外にご宿泊の方はご質問の欄にご記入下さい。 |
ご質問 お問合わせ |
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| 同行者の方 |
同行者1 氏名 |
様 フリガナ様 |
| 性 別 |
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年齢 才 |
Cカード ランク |
PADIオープンウォーター等 |
ダイビング データ |
最終ダイブ 経験本数
半年以上のブランクの方は、各指導団体が推奨するようにリフレッシュコースにご参加下さい。
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| レンタル器材 |
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同行者2 氏名 |
様 フリガナ様 |
| 性 別 |
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年齢 才 |
Cカード ランク |
PADIオープンウォーター等 |
ダイビング データ |
最終ダイブ 経験本数本
半年以上のブランクの方は、各指導団体が推奨するようにリフレッシュコースにご参加下さい。
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レンタル 器材 |
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同行者3 氏名 |
様 フリガナ様 |
| 性 別 |
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年齢 才 |
Cカード ランク |
PADIオープンウォーター等 |
ダイビング データ |
最終ダイブ 経験本数本
半年以上のブランクの方は、各指導団体が推奨するようにリフレッシュコースにご参加下さい。
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レンタル 器材 |
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同行者4 氏名 |
様 フリガナ様 |
| 性 別 |
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年齢 才 |
Cカード ランク |
PADIオープンウォーター等 |
ダイビング データ |
最終ダイブ 経験本数本
半年以上のブランクの方は、各指導団体が推奨するようにリフレッシュコースにご参加下さい。
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レンタル 器材 |
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